小儿哮喘等待自愈是不对的小儿哮喘的发病率的确是随着年龄的增长而减少,这与小儿在生长发育中其免疫功能逐渐完善有关。因此小儿哮喘到了一定年龄之后,哮喘发作频率可以减少,或其发作程度可减轻,但并不等于都达到“痊愈”。因为哮喘患者气道炎症是慢性的炎症,它不像一般伤风感冒,发作过后就痊愈,哮喘不管发作与否,气道炎症都持续存在,因此对各种刺激都非常敏感,这就叫做气道高反应性。许多青春期前后“不发作”!的哮喘患者,其肺功能检查常常发现有不同程度的气道功能障碍,表明气道仍然存在高反应性,提示今后仍有发作哮喘的可能。 实际上小儿哮喘发展成为成年哮喘的比率还是相当高的,最高可达60%~70%,最低也有5%-10%。据香港的统计资料显示,有5%以上的儿童患有哮喘,而成年人只有0.5%,所以10个患儿有9个可以痊愈,这些儿童大部分是经过治疗后获痊愈的。因为儿童气道病变在哮喘发病的早期是可逆的,它可以通过治疗使哮喘症状缓解或自行缓解。 所以预防儿童哮喘发展为成人慢性哮喘的关键在于早诊断,早治疗。儿童哮喘的发作频繁且顽固,如果未能及早治疗,则“痊愈”就一定的。因此哮喘的治疗应“早”,等待“自愈”是不对的,是消极的态度。尤其是10岁左右的儿童更需积极治疗,“自行缓解和自愈”的现象只有一小部分。但如果在青春期前经积极、系统的治疗,控制哮喘2年或更长时间不发作,即有希望在青春期终止其哮喘发作。
影响小儿哮喘预后的因素哮喘的预后往往与患儿起病年龄、病情轻重、病程长短、治疗是否及时或适当、以及有否俱或家族变态反应性疾病史等因素有关,有的学者认为凡起病早于2周岁、病情较重而且长期迁延或反复发作者,其本人为特应性体质,并具有家族过敏史者,往往属于难治者。大多数患儿的哮喘发作到了青春期会缓解,发作次数不多的,八九岁以后不再发作,一部分幼时发作频繁的患儿,青春期后仍有发作,甚至可迁延成年,但大多数患儿的发作可随年龄增长而减轻。 有些家长担心儿童哮喘对心肺会有损害,这种担心是不必要的,儿童哮喘不会损害心脏,孩子长大后,只要哮喘不再发作,肺功能也将完全正常。但要注意,患儿的呼吸道在相当一段时间内有很敏感,故应避免刺激性气体吸入,家中大人不要吸烟。
先天性巨细胞病毒感染母婴传播及诊断 姜毅 先天性巨细胞病毒感染(congenit~cytomegalovirus,cCMV)是人类最常见的先天性病毒感染,指由CMV感染的母亲所生的子女于出生2~3周内证实有CMV感染,是宫内感染所致,发病率占活产婴儿的0.18%一6.2% 。在美国每年大约27 000多血清学阴性的孕妇原发感染CMV,每年有3~4万婴儿被感染 。最近一个Meta分析显示在不发达国家先天性CMV感染的发生率为1.2%(0.9% 一1.3%),而在中等程度发达国家发病率为0.39%(0.3%~0.5%)。先天性CMV感染只有10%是有症状性感染,如小头畸形、脑水肿、颅内或腹腔内钙化等,病死率是30% ~40%。其余90% 出生时虽无临床症状,但10%一15% 将会产生后遗症,包括听力障碍、智力发育迟缓等,在听神经性耳聋患儿中20%一30%是由CMV感染所致。一、巨细胞病毒的母婴传播(一)孕母发病情况CMV人群感染率较高,育龄妇女的CMV血清学阳性率与社会经济地位有关,在发达国家育龄妇女CMV的群体阳性率为55%,而经济不发达国家为85%。英国有半数妇女产前检查时CMV血清学阳性。我国育龄妇女感染率为60% ,在我国武汉、沈阳、上海三地区的一项流行病学调查显示孕妇CMV感染率达79% 一97% ,活动性感染率为11.23% J.孕母感染后大多无症状,但是可以排毒,可在其血液、泪液、唾液、尿液、羊水、生殖道分泌物中检测到病毒。孕母感染可能为原发、继发或不同的CMV病毒株再次感染。有人认为妊娠本身可能增加妇女对CMV的易感性或导致潜伏感染的激活。孕期母体活动性感染(包括原发感染、外源性再次感染或内源性潜伏感染的重新激活)均可导致胎儿、新生儿先天性感染。母亲HIV感染、早产儿、在NICU住院都是先天性CMV感染的高危因素。(二)母婴传播的途径CMV病毒可以在宫内通过胎盘感染,分娩时接触产道分泌物和血液感染、出生后经母乳、唾液传播。在宫内主要是通过胎盘传播,动物实验显示,母亲感染后首先胎盘感染,大量的WBC积聚在绒毛间腔CMV感染的细胞内显示特征性的包涵体。紧接着,病毒通过胎盘屏障到胎儿体内。另一种途径是感染的WBC通过脐血管进入胎儿循环造成血源性病毒传播。邓东锐等 动物实验显示,病毒接种可导致100% 孕鼠感染和94.57% 的子代感染,感染的病毒主要位于子宫内膜基质细胞、血管内皮细胞及白细胞等细胞质内,中性粒细胞可将病毒携带到子宫毛细血管内皮细胞,进一步感染固定绒毛的血管内皮细胞滋养层,导致胎盘感染和绒毛退行性变,这可能是进而引发子代生长发育异常的原因之一。隐性感染的孕妇在妊娠后期,CMV可从泌尿道或宫颈排出,故分娩时婴儿经过产道时接触产道分泌物或者血液可被感染;由于产妇唾液、乳汁等分泌物中存在CMV,所以生后感染主要是通过与母亲密切接触和通过母乳传播病毒给新生儿。(三)母婴传播影响因素CMV通过母婴垂直传播的方式对子代造成的不良影响,取决于病毒的种类、毒性、组织亲和力、胎儿的发育阶段、母儿的免疫状态等。胎儿CMV感染率与感染严重程度均与母亲孕期感染时间有关。早中孕期感染者,其胎儿感染率高,危害严重。影响母婴传播的因素有如下。1.孕妇原发感染(primary infection)或再发感染(recurrent infection):孕妇妊娠期CMV感染包括原发性感染和再发性感染。原发感染指初次感染。再发感染,指内源性潜伏病毒激活(reactivation),或再次感染(reinfection)外源性不同病毒株,或更大量的同种病毒株。原发感染和再发感染均可引起先天性CMV感染,原发感染比再发感染更容易传播给胎儿。Kenneson等 在一项Meat分析中显示,孕妇原发感染母婴传播率是32% ,而复发感染的传播率是1.4% 。怀孕前血清学阴性的妇女在妊娠时有1—4%发生原发感染,病毒传播给胎儿的危险性是30% 一40% ;怀孕前血清学阳性的孕妇孕期10% 一30%被再次感染,病毒传播的危险性是1% 一3%。原发感染尿中排毒l0倍于再发感染,婴儿出现症状和远期后遗症的比例也高于再发感染,原发感染还增加流产、死胎的危险。有严重后遗症患儿的母亲孕期复发感染者少于10% ,复发感染孕妇所生新生儿,有0.2% 一1.5% 发生后遗症。早在80年代Stagno等研究就显示CMV先天性感染的致畸作用(听力和中枢神经系统的损害)主要源于妊娠期内的原发性CMV感染,现在的研究显示原发性和再发感染均有致畸作用,再发感染也可以导致神经发育异常和听神经性耳聋等后遗症的发生。先天性CMV感染中大多数由再发感染引起,占先天感染的30-50% 。再发感染的母亲对CMV有免疫力,故胎儿感染时毒力降低,但不能完全避免胎儿感染。在一项研究中64名婴儿因孕妇再发感染而患获得性先天性CMV感染,出生时无一例出现症状,仅8% 出现远期后遗症。孕妇患艾滋病时,即使再发感染也易将CMV传染给胎儿。2.孕妇病毒负荷量:黄绮梨等 用定量PCR的方法检测孕母病毒负荷量,可预测发生母婴传播的可能性,当孕母血清CMV DNA含量小于或等于1O ,可排除宫内感染的可能,当血清CMV DNA含量≥l0 级,胎儿宫内感染率100% 。认为其敏感度和特异度分别为82.3% 和100% 。但李萍等 的研究与此有些差异,在他们的研究中孕妇CMV DNA拷贝数<10 ,未有宫内感染发生,DNA拷贝数在lO 、l0 、1O 、10 时宫内感染率分别为18.75%、28.57% 、33.33%和60%。孕妇血中CMV DNA含量标志着其病毒传染性的强弱。当血中CMV DNA量达到2.62 X 10 拷贝/ml以上时,应考虑有宫内感染的可能。3.孕期感染时间:感染胎儿的时间不同对胎儿所造成的损害有很大差异。母孕早期感染CMV时,因胎儿处于胚胎发育期,入侵胚胎细胞的CMV在细胞内复制,干扰了胚胎细胞的正常分裂及发育,使胚胎发育受阻、染色体变异,可使其以后组织器官分化发育障碍而引起先天畸形、流产、死胎,但因此期白细胞发育不成熟,故虽受感染细胞却无白细胞聚集、炎症渗出等反应;孕中期以后感染;组织器官分化已完成,CMV经胎儿血液到达靶器官,使受感染细胞变性坏死、组织器官发育受阻,从而引起宫内发育迟缓、中枢系统损害、死胎、死产;孕晚期CMV感染主要是对胎儿靶器官造成损害,胎儿受CMV攻击的靶器官甚多,但最易受损的是肝、肺、肾脏。孕中晚期时,由于胎儿体内白细胞的发育已成熟,故除受CMV攻击的器官组织变性坏死外,还有中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、单核细胞的浸润等;感染细胞受CMV大量复制的影响,形成巨细胞样改变,同时出现CMV复制形成的细胞内包涵体。孕晚期感染则胎儿出生时发育正常,但是胎盘有严重病变。Revello等 研究结果显示,妊娠前3个月原发CMV感染的孕妇中,11例胎儿中1例(9.1%)出现亚临床感染。20例妊娠早期(指末次月经后1个月内)原发CMV感染的孕妇,8例孕23周内终止妊娠,3例新生儿为先天性CMV感染。孕早期原发CMV感染宫内传播率为30.8% (4/13)。因此,孕妇妊娠早期CMV感染比妊娠前原发CMV感染对胎儿的危险性更大。CMV感染时可在多个方面抑制机体细胞免疫功能,因而可以逃避机体的免疫攻击而长期潜伏。4.社会经济状况和母乳喂养:家庭经济条件对孕妇CMV感染也会产生影响,Stagno等 通过对16 218个孕妇的研究发现,在高收入组孕妇中有64.5% 血清CMV抗体阴性(为易感人群),其中1.6% 孕期发生原发感染;在低收入组孕妇中23.4%血清CMV抗体阴性,3.7%发生原发感染。两组宫内传播率接近(分别为39%和31%)。在先天性CMV感染中,低收入组25% 由原发感染引起,在高收入组中63% 由原发感染引起。所以高收入组由于易感人群比例高,原发感染的发生率也更高,对胎儿的影响更大。对这些人群怀孕后应该更加关注其CMV感染的发生。巨细胞病毒通常可随乳汁排出,且巨细胞病毒血清阳性的妇女可通过母乳喂养将病毒传染给婴儿。对于足月儿来说生后通过乳汁感染CMV大多数无症状,引起神经和耳聋后遗症的几率也低。因此母乳喂养的益处对足月婴儿而言远远超过传播感染的最低风险,也就是说利大于弊,因此足月儿可以不停母乳。但对低出生体质量的早产婴儿应十分小心,因为其感染巨细胞病毒病的风险增加。在巴西的一项研究中,名胎龄<34周,出生体质量<1500 g的早产儿,其母虽然CMV血清学阳性,但新生儿出生时证实无CMV感染。这些新生儿出生后母乳喂养,结果21例(22.1%)被感染,其中1O例生后60 d之内排出病毒,11例在60 d后开始排毒。相关因素分析显示,在这些婴儿中,其感染与血行传播、出生体质量和阴道分娩无关,而与生后最初30 d母乳喂养(OR=4.5,P=0.02)或者母乳喂养超过30 d(OR=7.9,P<0.01)有关。其中只有1例新生儿是有症状的感染。从以上研究可以看出,对母亲CMV血清阳性的早产儿早期和长时间的母乳喂养增加了其CMV感染的风险。在国外另一项包括151名母亲及其176名早产儿(孕龄<37周或出生体质量<1500 g)的研究中,母乳的巨细胞病毒可通过血清学、病毒培养和PCR进行检查。PCR评估显示,在76例CMV血清阳性的哺乳期妇女中,73名(93%)的乳汁中的病毒被激活,37%传染给婴儿,73名母亲中的27名的乳汁中的再活化人巨细胞病毒传染给33例婴儿,平均感染时间为42 d。在几大洲开展的多项研究已证实,对低出生体重儿和极低低出生体重早产儿而言,接受CMV血清反应阳性母亲的母乳喂养可导致CMV感染的风险。用巴氏灭茵法可有效地去除母乳中的巨细胞病毒的传染性;冷冻(一20 oC)解冻法能够降低体外母乳样品中的巨细胞病毒的传染性,可降低母乳传播cMV的风险,但似乎并不能完全根除风险,因而有必要进一步研究以检验冷冻解冻法与巴氏灭菌法相比对预防高危婴儿感染巨细胞病毒的相对作用效果 。因此对于母乳有排毒而新生儿未发生宫内感染者是否喂母乳还没有统一的认识,本人认为对于早产儿和免疫功能低下的新生儿最好不喂含有CMV的母乳,因其更容易发生生后感染,而且感染后不易清除病毒。二、CMV感染的诊断(一)孕妇CMV感染的诊断孕妇CMV感染时一般无明显临床症状,只有不到5%有症状,极少数表现为单核细胞增多综合征。有症状者可表现为持续发热、肌痛、淋巴结肿大等,因此妊娠妇女很难意识到自己被感染且已传给胎儿,故首先要确定孕妇是否有CMV感染。孕妇最好在妊娠前进行CMV血清学检查,以确定是否曾经感染过CMV,如果特异性抗体阴性,代表没有感染过CMV,则为易感人群。如果妊娠后特异性抗体由阴性转为阳性,有助于最近原发感染的诊断。但是很多孕妇产前未做过CMV特异性抗体检测,所以当血中有特异性抗体存在时,应该进一步证实是否为原发感染,这有助于判断对胎儿的风险。CMV.IgM 可以做为急性或近期感染的指标,可出现在原发感染时,也常见于外源性再次感染或内源性潜伏感染的重新激活,IgM 可持续存在达18个月,而且原发感染急性期过后6~9个月仍可检测到,由于使用不同试剂盒结果会有不同,因此故其诊断原发感染的敏感度仅有70%。而且在其他感染例如B19、EB病毒感染时可以有假阳性。大多数孕妇原发感染血清学特点是CMV-IgM阳性而IgG阴性,或者IgM阳性和/或IgG由阴转阳或相隔3周效价明显升高。大多数妇女妊娠前已感染了CMV,血清CMV-IgG阳性,如果孕期潜伏于体内的CMV被激活或再感染外源性CMV时,仍可使胎儿经胎盘感染,此时IgM阳性。CMV—IgG亲和力(IgG avidity)是目前确定原发感染的最可靠的指标,抗体亲和力代表多价抗体与多价抗原结合的能力。原发感染时产生的抗体对抗原的亲和力比再发感染低很多,随着免疫反应的成熟,亲和力缓慢增加,因此低亲和力代表急性或近期CMV感染。在孕16~18周测定孕妇血IgG抗体亲和力有助于找出所有可引起胎儿和新生儿感染的孕妇,其敏感度100% 。但是孕20周后敏感性明显降低,仅为62.5% 121。Revello等 到认为在CMV感染的前3个月内IgG亲和力指数(avidity index,AI)由低变高代表近期感染,如AI≤50% ,且IgM阳性提示近期原发感染;AI>65% 则可代表既往感染,在孕18周内阴性预测值为100% ,但是在妊娠2l一23周其阴性预测值为90.9% 。所以此项检查应该在妊娠前3个月进行。目前我国尚未见测定IgG亲和力的报道,多数产科只检测CMV.IgM而忽略了IgG的检测,因此主张对孕妇应该同时测CMV-IgM和IgG抗体,以判断原发感染和再发感染。如果在孕早期发生了原发感染,由于胎儿感染的可能性很大,鉴于我国每个家庭只生一个孩子的现状,可以建议孕妇终止妊娠,避免先天性感染儿的出生。(二)胎儿CMV感染的诊断1.羊水穿刺:不管通过何种感染途径,肾小管上皮似乎都是病毒复制的主要场所。被感染胎儿通过排尿将病毒排至羊膜腔,所以羊水是检测胎儿感染的良好途径。羊水CMV分离和PCR检测CMV DNA可以有效区分感染胎儿与未感染的胎儿。如果怀疑孕妇近期有感染可能,尤其在妊娠前3个月时怀疑感染了.CMV应行羊膜腔穿刺做产前诊断。最好在妊娠21周或怀疑受感染的6周后行羊膜腔穿刺取羊水培养CMV及PCR定性定量试验。病毒分离的敏感度和特异度都很高(特异度100%),PCR技术检测CMV.DNA的敏感度为79.6% 。病毒分离结合PCR检查可能是最好的产前诊断的方法,两者联合使用敏感度可达80% 一100%。但羊水中分离出病毒和(或)PCR阳性,并不能预测胎儿出生时是否有症状或是否会遗留下后遗症。生后临床症状与HCMV的量有关。Guerra等¨ 研究发现,妊娠21~22周羊水CMV定量阴性。100% 胎儿或新生儿不出现感染;CMV DNA定量<10 拷贝/ml,81% 胎儿或新生儿不出现感染,≥10 拷$/ml,100% 胎儿或新生儿出现先天性感染;CMV DNA<10 /ml,92% 胎儿或新生儿不出现临床感染症状,≥10拷贝/ml,100%胎儿或新生儿出现感染临床症状。2.脐血检测:脐带穿刺可以检测脐血CMV特异度IgM抗体和病毒负荷定量。因为特异度IgM抗体在妊娠21周后可以测出,其敏感度低,只有20% ~75%¨ ,但是其特异度高达100% ,它虽不能作为排除病毒传播的唯一方法,但对诊断胎儿先天性感染仍有帮助。因为脐血病毒培养阳性率较低,抗原血症的敏感度57.9% ,病毒血症的敏感度为55.5% ,特异度为100%。最近有报道将CMV定量检测用于产前诊断,Revello和Gerna¨ 抽取脐血,测CMV病毒量进行产前诊断,在36例原发感染孕妇中发现19例引起宫内传播,荧光一PCR方法的敏感度为82.3% ,B超发现大体畸形组、脐血生化/血常规异常组的病毒量显著高于亚临床感染组。脐血诊断的敏感度低于羊水,而且是一个创伤性检查,增加自发性流产的危险,目前在我国还很少用于CMV的诊断。3.连续B超:可监测胎儿大体发育情况,可发现大体畸形,如脑室增大、生长迟缓、胎儿腹部异常回声等。无异常发现并不能排除功能性损害,有报道B超只能检测出5%的CMV感染儿。(三)生后CMV感染的诊断1.血清学检测:在先天性CMV感染的诊断中,血清学检查敏感度和特异度都较病毒检测差,因此不推荐使用。新生儿CMV—IgG的检测是母亲抗体经胎盘进入的标志。由于IgM抗体不能通过胎盘进入到胎儿体内,因此新生儿生后2—3周内CMV—IgM抗体阳性则表示有先天性CMV感染。但是CMV.IgM抗体可能会有假阳性和假阴性结果。CMV感染产生IgM抗体在不同个体之间不一致,约27% 的人不能产生IgM抗体。提示检测不到IgM抗体并不能完全排除CMV感染的可能。虽然新生儿CMV.IgM 阳性提示先天感染。但诊断必须经病毒分离证实,而CMV—IgM阴性也不能排除先天感染。在单若冰等¨ 的研究中,血定量PCR阳性新生儿中仅24.3%CMV—IgM阳性,而李易娟等 的研究中,48例诊断先天性CMV感染的婴儿中,症状性感染7例,无症状性感染41例,无一例CMV.IgM阳性。对于那些血清学阳性的感觉神经性耳聋的儿童,只能诊断过去有感染但是不能肯定感染是何时发生(先天性或者后天性)。除非发现IgG的亲和力低则代表近期感染。IgG亲和力(IgG avidity)在诊断成人急性感染很有用,但是还没有关于新生儿IgG亲和力的资料。2.快速培养技术:这种方法可以在24—48 h检测出CMV。在单层细胞中加入诊断样品后,加入用免疫荧光或者免疫过氧化酶标记的抗体,以检测CMV感染细胞产生的早期抗原¨引。3.病毒分离和PcR技术:取血液、尿液、唾液等标本接种于成纤维细胞,培养后分离病毒。是诊断CMV病毒感染的金标准。但因操作较繁琐,未得到广泛临床应用。PCR广泛用于CMV基因组的检测,其敏感度和特异度取决于所用探针的CMV基因范围和所用方法。巢式PCR虽然更加敏感,但是也增加了假阳性的危险。此法敏感度高,但不能区分原发与继发感染。有人认为血浆CMV.DNA阳性代表活动性感染。由于尿液中某些成分可能抑制PCR混合物中的一些酶而影响测定结果,因此应做好内部质控以避免假阴性结果。干血片法(dried blood spot):用于回顾性诊断先天性CMV感染。由于先天性CMV感染需要在生后2—3周取血或者尿进行病毒检测,而很多可疑先天性CMV感染婴儿是在生后2—3周后甚至更久才出现症状,因此难以判断是否为先天性CMV感染。由于绝大多数在医院分娩的新生儿都会在生后2周内用干纸片取血进行遗传和代谢病的筛查,因此这些纸片中的血液可用PCR方法进行CMV.DNA检测。可以在生后很多年后回顾性的诊断先天性CMV感染。由于纸片中血量少,仅50—100‘Ll,检测受限,因此阴性结果也不能除外先天性CMV感染 。4.cMv抗原血症的检测:使用酶标抗体法检测CMV抗原血症,采用的是小鼠单克隆抗体CIO/C11的间接酶标抗体法(C10/C11法),以及人的单克隆抗体C7直接免疫过氧化酶法(C7一HRP法)。即通过对白细胞中的CMV pp65抗原施以免疫染色并将其检测出来的方法。由于CMV抗原血症同CMV感染的发病时期相一致,或者说可领先一步做出诊断,因而诊断CMV抗原血症将有助于CMV感染的早期诊断或可用于预测发病。目前正被广泛应用于肾、心、肺、肝、骨髓等器官移植以及HIV感染患者所发生的CMV视网膜炎、间质性肺炎等严重CMV感染中,用来做发病预测及进行疗效判定。在抗原血症阳性的情况下,完全能够确立宫内CMV感染性疾病的诊断。然而,其敏感度仅有45.5% 。说明抗原血症即使阴性也并不能排除宫内CMV感染的可能。总之,在将抗原血症单独用作宫内CMV感染性疾病的诊断检测手段时,该方法尚不能胜任。李易娟等¨副对98例患儿之母在孕期血CMV—IgM阳性的高危新生儿出生后14 d内检查血CMV—IgM、外周血白细胞CMV抗原和唾液PCR CMV—DNA,结果发现,48例诊断先天性CMV感染患儿中无一例CMVIgM阳性,抗原检测法、PCR检测法的诊断敏感度分别为75%、54%。cMV抗原检测法具有早期、敏感、量化的特点,PCR法能发现潜伏性感染,两者联合应用能提高诊断阳性率,CMV—IgM 法对先天性CMV感染的早期诊断的敏感度低。5.超声波检查:超声检查还可对CMV感染的预后做出判断。Ancora等 对57例先天性CMV感染患儿用颅脑超声检查预测神经发育异常,对颅脑超声正常者随访至3个月,异常者随访6个月,结果12例(21%)超声异常,主要包括脑室周围和脑室钙化、脑室扩大、有囊形成、小脑损伤。而且有CMV实验室和临床征象的患儿更容易出现脑超声异常。头颅CT与B超相比并不能发现更多异常。而MRI虽然漏掉了2例钙化(2/11),但是有6例比B超发现更多的异常,如神经迁移障碍 脑白质营养不良、髓鞘化延迟、发现l例B超漏掉的囊肿。这些患儿随访1年以上,在l2例超声异常患儿中,l例新生儿期死于大动脉栓塞,1例有脑室扩大和囊腔形成,其余10例预后良好。所以对有症状的先天性CMV感染,超声检查可以做为一个过筛手段以估计预后,与其他影像学方法比更经济和方便,可以在床边完成。参考文献[1] Colugnati FA,Staras SA,Dollard SC,et a1.Incidence of cytomegalovirus infection among the general population and pm~ant women in the U—nited States.BMC Infect Dis,2007,7:71.[2] 阐良珍,吴圣媚,吕绳敏,等.三城市孕妇人巨细胞病毒感染及母儿传播的研究.中华妇产科杂志,1996,31:714.[3] 邓东锐,陈素华,熊锦文,等.宫内巨细胞病毒感染致异常妊娠结局的发生机制研究.中国妇幼保健,2008,23:1186.1188.[4] Kenneson A,Cannon MJ.Review and meta-analysis of the epidemiology of congenital cytomegalovirns(c )infection.Rev Med Viml。2007,17:253-276.[5] Malm G,Engman ML.Congenital cytomegalovirus infections.Semin Fetal Neonatal Med,2007,12,154-159.f 6] Stagno S,Pass RF,Cloud G,et a1.Primary cytomegalovirns infection in pregnancy.Incidence,transmission to fetus。and clinical outcome.JAMA,1986,256:1904—1908.[7] 黄绮梨,朱锋,丁仲文.孕妇血清巨细胞病毒负荷量与胎儿宫内感染研究.检验医学与临床,2008,5:988-989.[8] 李萍,徐秋英,刘珍,等.孕妇体内人巨细胞病毒定量阈值与胎儿宫内感染的关系.广东医学,2009。30:259-261.[9] Revello MG,Zavattoni M,Fufione M,et a1.Diagnosis and outcome of preconceptional and periconceptional primary human cytomegaloviras infections.J Infect Dis,2002,186:553-557.[1O] Mussi-Pinhata MM,Yamamoto AY,Aparecida do Carmo Rego M,et a1.Pefinatal or Early.Postnatal Cytomegalovirus Infection in Preterm InfantsUnder 34 Weeks Gestation Born to CMV—Seropositive Mothers Within a Hish—Seroprevalence Population.J Pediatr.2004.145:685-688.[11] 薛云,林乾.获得性巨细胞病毒感染中的母乳作用的最新进展.国外医学情报,2006,27:8-l1.[12] Lazzaretto T,Guerra B,Lanari M,et a1.New advanees in the diagnosis of congenital cytomegalovirns infection.J Clin Virol,2008,41:192-197.[13] Reveno MG,Gerna G.Diagnosis and management of human cytomegalovims infection in the mother,fetus.and newborn infant.Clin Microbial Rev,2002,15:680-715.[14] Guerra B,Lazzarotto T,Quota S,et a1.Prenatal diagnosis of symptomatic congenital cytomegalovirus infection.Am J Obstet Gynecol,2000, 183:476-482.[15] ReveHo MG,Gerna G.Pathogenesis and prenatal diagnosis of human cytomegalovirns infection.J Clin Virol,2004,29:71-83.[16] 李莉,徐放生,吴婉芳.人类巨细胞病毒感染的抗原血病检测方法.新生儿科杂志,2000,15:231-235.[17] 单若冰,于海青,谭丽群,等.应用荧光定量聚合酶链反应动态观察新生儿巨细胞病毒感染.中国当代儿科杂志,2003,5:249-250.[18] 李易娟,曾瑜,庄思齐,等.不同实验方法在诊断和监测新生儿先天性巨细胞病毒感染中的临床研究.中华围产医学杂志,2005。8:187—190.[19] Suzanne Luck,Mike Sharland.Congenital cytomegalovirus:new progress in an old disease.Peadiatries and Child Health,2009,19:l’8—184.[2O] Ancora G,1.anari M,Lazzarotto T.Cranial ultrasound scanning and prediction of outeome in newborns with congenital eytomegalovirus infection. J Pediatr,2007,150:157—161.(收稿日期:2009..06-30)
黄疸是新生儿期常见的现象,约一半以上的新生儿在临床上可出现不同程度的黄疸,:这就是所谓的“新生儿黄疸”。年长儿或成人出现黄疸都是病理现象,但新生儿的黄疸则大部分都是正常现象。只有少数情况是由于疾病造成的,称为病理性黄疸,病理性黄疸有可能会危及新生儿的生命或引起严重的后遗症。
目前尚无明确的指标来预测谁容易得哮喘,谁不容易得哮喘。现有的研究表明,与儿童哮喘的发生有关的因素包括: A、婴儿期或幼儿期呼吸道感染时出现哮鸣者 B、过敏体质与哮喘的关系密切。如果家中的孩子为过敏体质(如婴儿期是否有湿疹史),应特别注意他有没有出现上述儿童哮喘的迹象 C、哮喘家族史 D、持续暴露于香烟烟或过敏原如尘螨、尘土、霉菌、蟑螂、宠物等。 任何两个哮喘患者的过敏原、诱因、症状、转归都可能不同。哮喘是一种非常个体化的疾病。最重要的是仔细观察您的孩子,耐心倾听孩子的不适。如果怀疑有哮喘,应请有专业知识的医生进行检查。
巨细胞病毒感染诊断方案 中华医学会儿科学分会感染消化学组(1998 年11 月,湖北宜昌)巨细胞病毒感染( cytomegalovirusinfection) 是由人巨细胞病毒(human cytomegalovirus ,CMV) 引起的人类感染性疾病。CMV 感染在我国广泛流行,且多在婴幼儿时期发生。CMV属疱疹病毒科,具有潜伏- 活化的生物学特征。病毒在受染细胞内复制时,可产生典型的巨细胞包涵体(cytomegalic inclusion) 。CMV 在复制早期(1~3 小时内) 产生前早期抗原(immediate early antigen , IEA) , 3 小时后产生早期抗原(early antigen , EA) ,然后于6~24 小时产生晚期抗原(late antigen ,LA) 即结构蛋白,如pp65 等。CMV 一旦侵入人体,将长期或终身存在于体内,在绝大多数免疫正常个体,常呈无症状感染;但在免疫抑制个体,胎儿和幼小婴儿可出现明显病症。CMV 感染的靶器官与宿主年龄密切相关,中枢神经系统损害和各种先天畸形仅见于先天性宫内感染的胎儿。婴幼儿以肝炎、肺炎多见,而较大儿童多无症状。江西省儿童医院神经内科钟建民1 CMV 感染的分类111 根据病毒在宿主体内复制情况分为:a1 产毒型感染(productive infection)或活动性感染,病毒在宿主体内完成复制,并扩散。b1 潜伏型感染(latent infection) 或非产毒性感染,CMV 进入宿主细胞后,没有子代病毒产生,也不引起宿主细胞病变,但受感染的细胞内有CMV DNA存在。112 根据感染的次序分为:a1 原发感染(primary infection) 指初次感染。b1 再发感染(recurrent infection) ,指内源性潜伏病毒激活( reactivation) 或再次感染( reinfection) 外原性不同的病毒株或更大剂量的同种病毒株。113 根据感染的时间分为:a1 先天性感染( congenital infection) ,指由CMV 感染的母亲所生育的子女于出生14 天内(含14 天) 证实有CMV 感染,是宫内感染所致。b1 围生期感染(perinatal infection) ,指由CMV 感染的母亲所生育的子女于出生14 天内没有CMV 感染,而于生后第3~12 周内证实有CMV 感染,是婴儿于出生过程或吮吸母乳感染。c1 生后感染(postnatal infection) 或获得性感染(acquired infection) ,指在出生12 周后才发现CMV 感染。114 根据临床征象分为:a1 症状性感染( symptomatic infection) ,指出现与CMV 感染相关的症状、体征并排除其他病因;如CMV 损害宿主2 个或2 个以上器官、系统时称全身性感染( systemic infection) ,多见于先天性感染。过去所称的巨细胞包涵体病(cytomegalic inclusion disease ,CID) ,多属此类。如CMV 损害主要集中于宿主的某一器官或系统,如肝脏或肺脏时,则称CMV 性肝炎(CMV hepatitis) 或CMV 性肺炎(CMV pneumonia) 。b1 无症状性感染(asymptomatic infection) ,可有2 种情况: ①患儿症状、体征全无; ②患儿无症状,却有受损器官的体征和(或) 实验室检查异常。后者又称亚临床型感染(subclinical infection) 。2 CMV 感染的实验室诊断依据 通过下列检查,明确: ①有无CMV感染; ②产毒性或潜伏性感染。211 病毒学检查: ①从受检的血、尿、唾液或组织等任何一种中分离出CMV; ②从受检的组织细胞中见到典型的巨细胞包涵体(注意除外其他病毒感染); ③用特异的单克隆抗体从受检的组织或细胞中检测到CMV 抗原如IEA、EA 或pp65等;从外周血白细胞中查得CMV 抗原,又称CMV 抗原血症(CMV antigenemia)a) ;以上3 项中有任何一项阳性时,不仅可以诊断CMV 感染,并能诊断为产毒性感染。④用分子杂交或PCR 法从受检材料中检出CMV mRNA ,表明产毒性感染;检出CMV DNA 特异片段,只能表明CMV 感染,不能区分为产毒性或潜伏性感染。212 血清学检测:a1 抗CMV IgG: ①阳性结果表明CMV 感染,6 个月内婴儿需除外胎传抗体; ②从阴性转为阳性表明原发性感染;③双份血清抗体滴度呈≥4 倍增高,可以表明产毒性感染; ④在严重免疫缺陷者,可出现假阴性。b1 抗CMV IgM: ①阳性结果表明活动性感染,如同时抗CMV IgG阴性,则表明为原发性感染; ②新生儿和幼小婴儿产生IgM 的能力较弱,可出现假阴性; ③受患儿体内高水平的IgG和类风湿因子等干扰,实验结果可出现假阳性。(方 峰 董永绥 整理)(本文转载于中华儿科杂志1999 年第7 期第441 页)
新生儿随访中的神经发育评估及其意义 李明 近年来,我国围生医学和重症新生儿救治技术已经有了长足的进步,高危新生儿(如极低出生体重儿)的存活率大幅增加。由于高危新生儿有神经发育过程和结局异常的风险,在高危新生儿随访中正确进行神经发育评估至关重要。这就要求参与随访的儿科医生对评估目的、评估方法及其选择和评估结果的解释等有充分的认识。一、高危新生儿随访评估的目的 一般来说,高危新生儿随访评估的目的主要有以下几个方面:1.检出高危新生儿:通过神经发育评估,可以尽早发现高危新生儿脑损伤的表现,对其进行重点随访,有助于提高医学资源的使用效率。同时,神经生理学检查(视、听觉诱发电位和脑电图)、神经影像学检查(头颅B超、CT与MRI)等也是发现脑损伤的重要线索。2.诊断或预测神经发育障碍:对高危儿进行发育监测,对神经发育疾病做出尽可能及时的诊断或预测,包括精神发育迟滞、运动发育障碍或脑性瘫痪、语言发育迟缓、发育性构音障碍、社会性障碍、视听觉障碍等,进行必要的病因学检查并及时转介进入干预与康复机构。3.评估干预的疗效:对发育评估提示明显落后的婴儿,在明确有无遗传代谢等进展性疾病后,需及时提供发育干预治疗,如运动训练,视觉、知觉训练、交流能力训练等。训练的效果可以通过发育评估来监控。4.评估发育的预后:高危儿的发育结局评估通常在2~3岁和学龄期前后进行。在2~3岁进行的发育评估对精神发育(如智力和语言)的预测仍不够可靠。在国际上,对高危儿在学龄期前后的远期预后的研究逐渐被重视,并用来评估新生儿重症监护病房(NICU)各种治疗措施与护理技术的价值,特别是对改善患儿远期预后的意义。二、新生儿和婴儿早期神经发育评估新生儿和婴儿早期(3~4个月以前)是一个特殊的时期,既是神经系统的易损伤期,又是神经系统的代偿与可塑性机制较强的时期。在这段时期,通常采用神经系统检查结合行为评估的方法。神经系统检查与新生儿行为评估虽然能够较为敏感地提示围生期脑损伤,通常也具有较好的阴性预测价值,但其阳性预测价值非常有限。即使婴儿早期存在显著的肌张力和原始反射异常,也不能肯定地预测脑性瘫痪。对异常新生儿和婴儿早期神经发育的诊断是早期干预及临床研究的基础,虽然非常困难却十分重要。发展具有较好预测价值的新生儿以及小婴儿检查方法一直是研究的重点。1.发育量表评估:在新生儿和婴儿早期,一般的发育量表,如Gesell发育量表、Bayley发育量表等,评估常不够准确。多数发育量表常模是从足月儿(37~42周)生后1个月才开始的,且在婴儿早期评估项目相对较少。一方面是常模样本年龄起点的不均一性,另一方面是底部效应(floor affect)而测不准,因此,很难对小婴儿做出准确的发育水平的评估,需要有经验的儿科医师灵活应用各种检查方法,有时需要连续追踪检查才能做出较为准确的预测。2.神经系统检查:新生儿神经系统检查以运动检查为主,意识状态、姿势、肌张力和原始反射是新生儿期神经系统检查的主要内容。神经成熟评估一直被用于新生儿胎龄的评估。由于胎龄评估有更准确的方法,神经成熟评估更适合于作为包括早产儿在内的新生儿神经系统检查的项目。由于受韧带等软组织的影响,以关节活动范围作为被动肌张力的评估指标存在先天不足,有时还受到主动肌张力的影响(特别是在婴儿期),需结合其他检查结果综合考虑其临床意义。 新生儿原始反射种类繁多,不仅费时费力,对小儿干扰较大,且其中多数检查的临床意义也非常有限。应选择有较大临床意义者进行检查。如Moro反射和踏步反射对双侧肢体运动的对称性异常较为敏感,而固定不变的非对称性颈紧张反射(ATNR)姿势几乎是唯一能够早期提示脑性瘫痪的原始反射 。3.新生儿神经行为评估:Brazeton新生儿行为评估(Brazeton newborn behavior assessment,BNBA)大大地提高了人们对新生儿行为及其重要性的认识。鲍秀兰教授通过简化Brazeton新生儿行为评估中的行为评定项目,并增加神经评估项目,建立了一套简易的新生儿神经行为评估方法(NBNA),适合足月新生儿的评估J。NBNA的效度研究仍欠充分,一般认为,其阴性预测值较高而阳性预测值相对较低 J。与许多发育评估方法不同,该方法未设立临界值范围,这可能是其阳性预测价值不足的原因之一。4.自发性全身运动评估:自发性全身运动(GMs)质量评估是近几年发展起来的评估方法。GMs是脑未成熟时期独特的运动形式,从胎儿至足月后4个月均存在。研究显示,GMs的数量与运动发育无直接关联,GMs质量才是脑损伤的重要指标。该方法预测严重神经系统损伤的敏感度较高,达90% 以上,但在早产儿和足月儿(胎龄48周前)的特异度不高(46% ~93%),仅在表现为持久的、痉挛一同步型GMs时才能准确预测脑性瘫痪。由于此型多提示重症脑瘫,一般神经系统检查也能作出准确判断,GMs评估并不具有优势 。因此,在此阶段GMs评估主要用于高危儿筛查。由于该方法通过录像评价,对小儿无干扰,可以反复进行,特别适合于脆弱的早产儿。在孕龄49~60周期间,GMs检查的特异度可提高到82% ~100%。此期间出现正常的不安宁运动(fedgety movements)可以准确预测正常的神经系统预后,具有理想的阴性预测值;不安宁运动缺乏可以预测脑性瘫痪和严重发育迟缓,具有理想的阳性预测值。其预测价值不逊色于颅脑超声检查中发现有很高阳性预测价值的脑白质软化灶 。但不安宁运动缺乏的判定要求间隔3~4周至少两次评估,并仍有个别的例外,临床上下结论仍需谨慎 。石琳等 研究发现,单次不安宁运动评估对运动发育仍有较好的阳性预测价值,但该研究的病例数和随访时间还不充分,其效度仍有待进一步验证。由于GMs评估是主观评估,且需要专门培训、大量的练习和不断的经验积累,广泛推广并不现实。三、婴幼儿期发育评估(一)全面发育量表婴幼儿期发育评估常采用多领域全面发育评估量表。Gesell博士首先确立了儿童神经发育评估的4个主要领域,包括适应性行为、运动行为(分为粗大运动和精细运动)、语言、个人一社会行为等,开创了儿童神经发育评估方法研究的先河。此后的著名的神经发育评估方法大多是建立在Gesell发育量表的基础之上,如美国的Bayley发育量表、丹佛发育筛查量表(DDST)、英国的Griffiths发育量表等。特别是在20世纪80年代以后,不仅上述量表多有不止一次的重新修订,而且产生出如Kaufman Assessment battery for children(K—ABC)和Mullen Scales of early learning等众多新的发育量表。目前我国广泛使用的一些发育量表如DDST和北京Gesell发育量表,均在20世纪8O年代开始引进并标准化。在此基础上,通过精简项目还建立了一些发育量表,如儿童心理量表等。经过2O余年社会经济的沧桑巨变,这些量表理应及时修订,才能反映常模样本的代表性和真实效度。特别是那些容易受到文化环境影响的领域,如语言、个人与社会等领域,重新进行标准化是十分必要的。儿童精神运动发育成熟水平的评估可以反映神经系统的完整性。发育正常的儿童神经系统体格检查多是正常的,或仅有神经系统软体征(soft sign),如深腱反射亢进,而无肌力和肌张力异常。除非是进展性疾病的早期,一般说来不需要进一步检查和处理。相反,常规神经系统检查正常的儿童,其发育评估却可以落后或处于边缘状态,可能需要全面的病因学检查。一般来讲,在提示神经病理损害方面,神经发育评估较常规神经系统检查更敏感,然而,婴幼儿发育评估的长期预测价值仍有待解决。发育评估和监测可以较早发现发育迟缓的婴儿,特别是对中重度发育落后的婴儿可以作出较为准确的发育诊断,并提示需要进一步的病因分析或检查。但对于3~4个月以下婴儿,标准化发育评估的诊断价值有限。1.Gesell发育量表:Gesell发展量表是一种诊断量表,我国已由北京市儿童保健所等单位在20世纪80年代完成了城市标准化工作。适用于4周至6岁的儿童。5个行为领域的发育水平用发育商表示,低于75为诊断为发育落后,76~85边缘状态,85以上为正常。2个以上领域存在发育落后可诊断为全面发育落后。适应性行为是最重要的领域,涉及到感觉运动系统对客体与环境的精细调节,如够取物体时手眼协调能力、恰当地应用运动以解决实际问题的能力、对新问题重新调整和适应的能力等。适应性行为,认为是未来“智力”的雏形,即应用已获得的经验解决新问题的能力。在排除运动障碍后,婴儿适应行为发育商(DQ)低于75应怀疑有智能发育落后。幼儿的语言理解能力和个人,社会能力也可在一定程度上作为预测智力水平的指标。全面发育量表的各个不同领域及其项目之间存在着密切的关联。积木测验项目,比如垒高塔,需要认知、视知觉、手的精细运动、手眼协调等能力,甚至也需要肩带肌等粗大运动能力。在Gesell发育量表中,搭积木测验既用于反映认知水平的适应性行为领域,也用于精细运动领域,仅根据测验结果本身难以作出甄别。Losch等 对极低出生体重儿在学龄前期的发育评估发现,运动领域的评估结果可以解释相当一部分认知得分的变异。这也正是DDST将适应性行为与精细运动行为合二为一的缘由。当然,通过仔细分析项目,结合神经系统检查,在IJ当床上仍有可能做出甄别。Gesell发育量表开创了量化分析,以评估所得发育年龄与生理年龄之比乘以100所得的发育商表示发育水平(认为在统计学分析上有缺陷),但对于发育年龄的判断不能象北京.Gesell发育量表一样使用计算机化的公式,而要对具体项目,特别是关键年龄的项目进行分析 。发育评估是针对行为能力质的飞跃,而不仅是量的积累。但当今流行的各种发育量表均依赖于简单和机械的计算,而忽略了对项目的具体分析。简单量化虽适合于研究,但可能失去临床意义。判断发育评估结果需依据对发育基本规律的认识,即发育是一个连续的过程,发育经过大致相同的阶段,但发育的速度各不相同。在群体中,发育水平呈连续谱特征,在正常发育与异常发育间并无绝对的界限,我们只能说离均洫愈远者异常可能性更大。Gesell发育量表的结果分为3个类别,即正常、异常和介于两者之间的边缘状态。多数发育评估为边缘状态的婴儿发育结局是正常的,但存在较大的不确定性。发育评估为轻度落后,甚至个别中度落后的婴儿,以后的发育也有可能达到正常水平。一些在早期发育评估正常的婴儿,其发育结局也可能是异常的,比如一侧下肢的轻瘫、仅影响站立平衡的小脑发育不全等,可能要等到学习站立的时候才能被发现。因此,婴儿发育量表的预测效度不可能完满,即使结合系统的神经系统检查也不可能达到对发育结局完全准确的预测。2.Bayley发育量表:在国际上Bayley发育量表(BSID)在高危儿随访研究中非常流行。该量表适用于l~ 42个月的婴幼儿,主要有两个分量表,即心理量表和精神运动分量表,结果以指数表示(均数100,标准差15),分别为MDI(mental developmental index,MDI)和PDI(psychomotor developmental index,PDI)。第3个量表为行为评定量表(behavior rating scale,BRS),仅为测验提供辅助信息。该量表的制订采用了先进的统计学方法,信度和效度资料较为完备,为研究者所喜爱 1993年和2006年又分别作了修订。BSID中国城市修订版在1990年完成标化。Bayley发育量表仍有一些重大的缺陷 。(1)缺乏各领域的标准值:虽然测试的领域与Gesell发育量表相同,但项目数相对少,在前二版中不能产生出各领域的标准分,仅可产生相当年龄的分数(age equivalent score)。(2)语言领域项目不平衡:在MDI中采用了较多的语言表达项目,对语言表达落后的患儿不利。(3)地板效应(floor effects):由于指数最低为5O,不能进一步区别中重度异常者。(4)对各种残疾患儿如何测试缺乏必要的指引。(5)该量表要求按生理年龄相应的项目开始测试,对发育落后显著者要尝试更多的项目,导致不必要的检查时间延长。(6)对早产儿如何进行胎龄矫正以及是否需要采用早产儿常模尚有很大的争议。Bayley III在上述问题上有了很大的改进,增设了认知、语言和运动领域的标准指数;语言理解和表达、精细与粗大运动分别有了标准分(均数l0,标准差3);常模的最低分与最高分作了扩展,指数分范围达到40— 160;增加了社会-.睛感发育和适应性行为家长问卷,提高了孤独症的检出效率。但量表变得更为费时,已有一些研究报告提示其指数得分要高于BayleyⅡ。(二)个别领域发育量表单一领域的发育量表,主要用于重点领域的检查、监测和康复评定。1.Peabody运动发育量表:用于0~6岁儿童,包含粗大和精细运动两个分量表,共6个分测验,对运动能力有了更细致的分类,对各种残疾儿童评定也有更细致的指导。各项按0、1、2分评分,结合了定性与定量评分方法,可以更灵敏地反映训练的效果。特别是有配套的家庭化训练方案,适合于临床指导训练‘“J。2.Alberta婴儿运动量表(Alberta Infant Motor Scale,AIMS):适用于0~l8个月龄从出生到独立行走这段时期的婴儿。AIMS不仅评估运动技能是否获得,而且对每一项技能从负重、姿势及抗重力运动3方面特征进行分析和评估,从而可以尽早地识别出运动发育不成熟或异常运动模式的婴儿,并为治疗师提示治疗的目标。AIMS是一个通过观察来评估婴儿运动发育的工具,它避免了评估者对婴儿摆弄的操作所造成的误差。该量表分为俯卧位、仰卧位、坐位及站立位4个亚单元,对每个项目进行“观察到”或“未观察到”评分,并计算出AIMS的原始分,然后,通过与标准化的年龄分层百分范围比较得出婴儿在同龄儿中所处的百分位,由此判断婴儿运动发育水平¨ 。3.汉语沟通发展量表:是基于MacArthur—Bates沟通发展量表建立的,有普通话和广东话两个版本。该量表采取家长访谈方式,通过父母报告,对8~30个月的婴幼儿早期语言发展水平进行评估,其中,词汇和手势分量表适合于8~16个月的儿童,主要评估婴幼儿的语言和手势的理解和表达能力;词汇和句子分量表适合于16~ 30个月的儿童,主要评估婴幼儿的语言表达能力,缺陷是在该年龄段不能反映其语言理解能力¨引。四、远期随访评估对高危儿在4~6岁的随访还可以使用标准化的智力评估量表,如韦克斯勒学龄前期和学龄初期智力量表等。标准的智力测验可以获得智商(IQ),包括操作和言语IQ值以及总IQ值。发育量表的适应性行为与语言可以在一定程度上反映智力水平,但婴幼儿期DQ与年长后的IQ可能不一致。一般来说,DQ也不能够预测高智商。DQ正常或边缘者以后IQ多正常,DQ轻度落后者以后也可能IQ正常。DQ中重度落后者未来IQ多低于正常水平 14 J。因此,高危儿远期智力发育的随访(也包括对运动协调能力、多动注意障碍等精神行为异常的研究)对认识高危因素的预测价值以及评估早期干预措施(包括ICU的各种护理与治疗)有着不可或缺的临床价值。参考文献[1] Capute AJ.Early neuromotor reflexes in infancy.Pediatr Ann,1986,15:217-218,221.223,226.[2] 郭异珍,鲍秀兰,赵萍,等.2O项神经行为评分对足月窒息儿的估价与随诊.新生儿科杂志,1987,2:241-242,245.[3] 查会芳.新生儿行为测定预测高危儿预后的临床价值.蚌埠医学院学报,2009,34:218-219.[4] Hadders—Algra M.General movements:a window for early identification of children at high risk for developmental disorders.J Pediatr.2004.1452 Suppl:S12—18.[5] Prechtl HF,Einspieler C,Cioni G,et a1.An early makerfor neurological deficits after perinatal brain lesions.Lancet,1997.349:1361—1363.[6] 杨红,史惟,邵肖梅,等.全身运动质量评估对高危新生儿神经学发育结局信度和预测效度的研究.中国循ii~3L科杂志,2007,2:172.180.[7] 石琳,李明,边呖,等.不安运动的评估对高危新生儿运动发育的预测价值.中国新生儿科杂志,2008,23:321.324.[8] Losch H,Dammann 0.Impact of motor skills on cognitive test results in very—low—birthweight children.J Child Neuro1.2004.19:318-322.[9] Knoblock H,Stevens F,Malone AF.Manual of developmental diagnosis.Developmental Evaluation Materials Inc,1987,169—197.[1O] Cioni G,Mercuri E.Neurological assessment in the first two years of life. London:Mac Keith Press,2007.125.131.[11] 李明,黄真,主译.Peabody运动发育量表下册.北京:北京大学医学出版社,2006.5-7.[12] 黄真,李明,主译.发育中婴儿的运动评估:Albe~a婴儿运动量表.北京:北京大学医学出版社,2009.162 165.[13] Twila Tardif,Paul Fetcher,张致祥,等.汉语沟通发展量表使用手册.北京:北京大学医学出版社,2008.1 8.[14] Illingworth RS.The development of the infant and young child.8 ed.New York:Churchill Livingstone,1987.1—20.(收稿日期:2009-08—27)